Deklaracja – on-line


LIGA OBRONY KRAJU
KLUB ŻOŁNIERZY REZERWY „PODLASIE”

D E K L A R A C J A

Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Klubu Żołnierzy Rezerwy „PODLASIE”
w Białymstoku.
Oświadczam, że Statut LOK oraz regulamin, cele i zadania Klubu są mi znane i będę je
realizował. Tytułem wpisowego wpłacam kwotę …………. złotych i zobowiązuję się do
regularnego uiszczania bieżących składek członkowskich w
wysokości ………. zł.

Dane personalne:

Imię i nazwisko (wymagane)

Stopień wojskowy

Nr wojskowego dokumentu osobistego

Nr PESEL (wymagane)

Data i miejsce urodzenia (wymagane)

Adres zamieszkania (wymagane)

Miejsce pracy zawodowej (wymagane)

Tel kontaktowy (wymagane)

Adres email (wymagane)

Posiadam patent strzelecki uprawniający do uprawiania strzelectwa sportowego (wymagane)
w konkurencjach: pistoletkarabinstrzelba gładkolufowa
nr patentu .
Licencja PZSS (wymagane)
nr:

Posiadam broń do celów sportowychkolekcjonerskich (wymagane)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz kontaktowych przez KŻR Podlasie, Polski Związek Strzelectwa Sportowego, Podlaski Związek Strzelectwa Sportowego, LOK oraz Policja.
Oświadczam, że: 1. Nie byłem karany za przestępstwo popełnione umyślnie. 2. Nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne, ani postępowanie o ubezwłasnowolnienie. 3. Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystania z praw publicznych.

Kod z obrazka (wymagane)

[recaptcha* recaptcha-863]

Warunkiem akceptacji deklaracji jest opłacenie składki w wysokości 100 zł / rok na rachunek bankowy:

LOK Białystok
nr konta: 25 1240 1095 1111 0010 1892 4795

W tytule należy wpisać „KŻR PODLASIE składka 2017 + imię i nazwisko”

Wraz z przesłaniem potwierdzenie wpłaty na adres kontakt@kzrpodlasie.pl

Powrót

Dodaj komentarz